Cindy

ADHD. Ook ouders doen tegenwoordig mee

A. Paternotte

Neuropraxis, 05 (november 2001), p. 207-211

Bij de behandeling van kinderen met adhd spelen ouders (en leerkrachten) een cruciale rol. Zij zijn het immers die de meeste tijd met het kind doorbrengen en derhalve in de gelegenheid zijn het gedrag van het kind te beïnvloeden. Ook op beleidsniveau dragen ouders tegenwoordig hun steentje bij in het denken over diagnostiek en behandeling van deze aandoening. Bij de opstelling van het advies van de Gezondheidsraad omtrent adhd, dat in november 2000 verscheen (Gezondheidsraad, Publicatie nr. 2000/24) benoemde de minister van Volksgezondheid een vertegenwoordiger van de vereniging Balans* tot adviseur van de ingestelde commissie. In dit artikel gaat het over de situatie van ouders van kinderen met adhd en de rol die een oudervereniging kan spelen als belangenbehartiger.

ADHD in het gezin
Kinderen en jongeren met adhd roepen door hun rusteloze, impulsieve gedrag veel ergernis op bij mensen in de omgeving. De algemene klacht van hun ouders is dat ze geen vat hebben op het onvoorspelbare gedrag van hun kind omdat het niet reageert op de gewone opvoedkundige aanpak. Kritiek en vooroordelen uit de sociale omgeving worden als pijnlijk ervaren en hebben een negatieve invloed op het competentiegevoel van de ouders (Mulder en Paternotte, 1998). Grote frustratie over henzelf en hun kind brengt het risico met zich mee dat ouders interacties met hun kind gaan vermijden en zichzelf daarmee ook de kans op positieve ervaringen met hun kind ontnemen. Dit legt een niet geringe schuldenlast bij ouders die in principe wel anders zouden willen. Onzekere, uitgeputte ouders vormen een prooi voor sensatiebeluste media en (alternatieve) behandelaars die al of niet op materiële of immateriële winst uitzijn.

Meer en meer komt de laatste jaren uit onderzoek (vooral naar tweelingen en adoptie) naar voren dat er bij adhd sprake is van een sterke genetische factor. De kans op adhd bij broertjes of zusjes van een kind met adhd is drie tot vijf keer zo hoog ten opzichte van de gewone populatie. Bij tweedegraads familieleden is dat een factor twee (Gezondheidsraad, Publicatie nr. 2000/24). Hiermee is ook zicht gekomen op de problematiek van volwassenen met adhd.

Meer bekendheid met de specifieke zaken die in deze gezinnen kunnen spelen zal mogelijk ernstige frustraties, en daarmee de kans op secundaire problematiek bij de gezinsleden, kunnen voorkomen. Uitgebreide voorlichting, verbetering van zorg en onderwijs, alsook een betere samenwerking tussen de verschillende actoren in het veld, worden voor deze doelgroep noodzakelijk geacht.

Interacties binnen het gezin
Uit onderzoek naar interacties tussen ouder en kind en interacties tussen kinderen onderling in gezinnen met adhd-problematiek, is bekend dat deze gezinsleden vaker stressvol reageren en meer negatieve interacties hebben met hun omgeving dan gezinsleden van kinderen zonder adhd ( Barkley 1990). Kinderen met adhd lijken deze (negatieve) aandacht van hun ouders uit te lokken door hun aandachtvragende gedrag. De onderzoekers constateerden dat moeders van kinderen met adhd hun kinderen meer controleerden en corrigeerden dan moeders van kinderen zonder adhd. Het corrigerende gedrag van de moeders bleek toe te nemen naarmate de taak van het kind zwaarder en complexer werd. Dit verschijnsel werd ook geconstateerd in interacties van kinderen met adhd met andere volwassenen, zoals leerkrachten. In vrije situaties bleek het aandachtvragende gedrag minder opvallend, tenzij ook daar eisen aan het kind werden gesteld, bijvoorbeeld in de vorm van sociale vaardigheden. Uit dit onderzoek bleek eveneens dat naarmate het gedrag van de kinderen verbeterde met ondersteuning van medicatie, het corrigerende en controlerende gedrag van de moeders verminderde. Barkley (1990) meende daaruit te mogen opmaken dat de opvoedingsproblemen bij kinderen met adhd meer lijken te zijn ontstaan door het extreem aandachtvragende gedrag van het kind dan dat ze hun oorzaak vinden in niet-adequaat ouderschap (Mulder en Paternotte 1998; Kalverboer 1997).

Volwassenen
De volwassenen met adhd van nu, werden vroeger in veel gevallen niet gediagnosticeerd. Door het voortdurend onbegrepen falen hebben zij dikwijls een zeer negatief zelfbeeld opgebouwd. Wanneer bij een diagnose adhd voor hen de puzzelstukjes op hun plaats vallen, werkt dat in veel gevallen positief. Daarnaast worden de volwassenen met kinderen dan wel pijnlijk geconfronteerd met het feit dat de adviezen die worden gegeven om hun kinderen zo goed mogelijk te begeleiden, ook voor hen juist extra moeilijk op te volgen zijn. Zich aan structuur en regels houden (naast medicatie dé pijler van de behandeling van kinderen met adhd) is bij deze volwassenen ook vaak het zwakke punt. Dit is voor de gezinnen en vooral voor de partner zonder adhd, een extra belasting. Aan de andere kant kan de volwassene met adhd ook in positieve zin een voorbeeldfunctie vervullen voor zijn kinderen met adhd. Kooij en Paternotte (2001) merken dan ook op dat behandeling van volwassenen met adhd mogelijkerwijs ook de kinderen met adhd ten goede kan komen.

Broertjes en zusjes
Het is een bekend gegeven dat broertjes en zusjes van kinderen met adhd een aantal specifieke problemen ondervinden. Vaak gaat het om een tekort aan aandacht van hun ouders, omdat het kind met adhd door zijn gedrag alle aandacht opeist, maar ook omdat dikwijls alle ouderlijke energie wordt ingezet om het kind met adhd in het spoor te houden. Bij de broertjes en zusjes kan zich daardoor ook sterk negatief aandachtvragend gedrag of imitatiegedrag ontwikkelen. Een ander aspect is de schaamte op te groeien in een gezin waar meer dan gemiddeld sprake is van conflicten.

Isolement
Kenmerkend voor deze gezinnen is eveneens dat er snel problemen opduiken in sociale relaties met familie en buurtgenoten. Eenzaamheid en isolatie liggen dan op de loer. Samen met uitputting van ouders kan dat hulpverleners nog wel eens op het verkeerde been zetten waar het de ouderlijke competentie op het gebied van opvoeding betreft. De weekend- logeeropvang die voor deze categorie inmiddels hier en daar in het land van de grond komt, kan hier in ieder geval enig soelaas bieden.

Schuldvraag
Anders dan in de brede maatschappij zal voor de lezers van Neuropraxis inmiddels de tijd wel voorbij zijn dat, onder invloed van het behaviorisme, ouders schuldig werden bevonden aan de gedragsproblemen van hun kinderen. Het is genoegzaam bekend dat hersenfuncties die gedrag beïnvloeden zijn gebaseerd op biologische processen. Waarmee niet wordt gezegd dat omgeving geen invloed kan uitoefenen. Zoals Buitelaar al aangaf in zijn oratie (1995), weerspiegelt het zenuwstelsel immers gestolde levenservaringen. Onderwerp van studie is tegenwoordig niet meer de invloed van nurture óf nature, maar de mate waarin de nurture zijn invloed uitoefent op de nature (Mulder en Paternotte, 1998). Met de aandacht voor de erfelijke factor kan men zich echter afvragen of ouders er wat betreft hun gevoel over de schuldvraag wel zo op vooruit zijn gegaan. Ook bij het doorgeven van genen die dit gedrag kunnen veroorzaken komen ingewikkelde levensvragen om de hoek kijken.

‘Nu weet ik het. Eerst dacht ik nog dat het gedrag van mijn vader en mijn broer aan de omstandigheden te wijten was. Oorlog, werkeloosheid en zo. Maar nu heeft het een naam, nu vallen de puzzelstukjes in elkaar. Ik heb de vierde generatie adhd op de wereld gezet.’ (Citaat uit een brief aan de redactie van Balans Belang)

GGZ-problematiek in de media
Ouders van kinderen met adhd voelen zich vaak ernstig bekritiseerd door hun omgeving. Ondanks het feit dat methylfenidaat een van de best onderzochte middelen is in de behandeling van kinderen met adhd, er in 70–80% van de gevallen een positieve respons is op de kernsymptomen, en er in de vijftig jaar dat het wordt voorgeschreven geen negatieve gevolgen bekend zijn geworden, ondervindt deze medicatie hevige kritiek van buitenstaanders. Negatieve uitingen in de media over de mode diagnose adhd, dat een ander woord zou zijn voor opvoedingsverlegenheid van ouders, of pathologisering van de jongensjaren, brengt ouders — zoals ze dat vaak zelf noemen — weer terug bij af. Het is uiterst pijnlijk te moeten horen dat ze van gemakzucht worden beticht wanneer ze kiezen voor medicatie. In de Verenigde Staten heeft het inmiddels zelfs al geleid tot een felle anti-Ritalin- beweging. De Nederlandse media schrikken er zo nu en dan ook niet voor terug deze ongenuanceerde berichtgeving over te nemen. Helaas moeten we nog vaak ervaren dat het volstrekt vanzelfsprekend wordt gevonden bij een lichamelijke kwaal van een kind naar een specialist te gaan, maar dat het nog lang geen gemeengoed is om een specialist te raadplegen voor het onhanteerbare gedrag van een kind dat zijn ontwikkeling ernstig belemmert. Laat staan dat je voor dit laatste medicijnen gebruikt. Wat dat betreft heeft de ggz, zeker op het gebied van de kinderpsychiatrie, nog een inhaalslag te maken ten opzichte van de somatische zorg.

Positie kinderen met adhd in het huidige adhd-onderwijs
Onderpresteren en voortijdig schoolverlaten zijn bekende gegevens in de geschiedenis van kinderen met adhd. Daartegenover staat echter dat een adequate aanpak van de problemen op school, waardoor het leren wordt mogelijk gemaakt, een enorme winst kan opleveren voor de ontwikkeling van een kind. Helaas voor deze kinderen hebben we in Nederland de laatste jaren in het onderwijs te maken met voortdurende veranderingsoperaties. Het wsns-proces, waarbij gestreefd wordt zoveel mogelijk kinderen in het reguliere onderwijs op te vangen, heeft weliswaar op samenwerkingsniveau tussen speciaal en regulier onderwijs een aantal verbeteringen gebracht, maar de individuele leerling met problemen (en hun ouders) nog niet verder gebracht. Helaas is vaak het tegendeel het geval.

Er is in het onderwijs nog een groot gebrek aan kennis en middelen om leerlingen met leer- en gedragsstoornissen op een adequate manier te begeleiden. Anders dan bijvoorbeeld in de Verenigde Staten, waar een adhd-diagnose zorgt voor een extra budget in het onderwijs, hebben ouders in ons land geen enkele mogelijkheid om in de zo nodige extra zorg in het onderwijs voor hun kinderen te voorzien. Gefortuneerde ouders wijken nogal eens uit naar het particulier onderwijs waar het in veel gevallen dan wel lukt de eindstreep te halen. Waar allochtone leerlingen in het onderwijs (volkomen terecht) een wegingsfactor krijgen voor extra budget, zijn er voor leerlingen met leer- en gedragsproblemen nog nauwelijks voorzieningen.

Ouders als zorgvragers
Ouders van kinderen met adhd hebben dikwijls een lange weg door hulpverleningsland afgelegd voor ze op de goede plaats terechtkomen. Als ze daar al komen, want dat hangt vaak van een aantal toevalligheden af. Bij multidisciplinaire problematiek is versnippering in het zorgaanbod een bekend gegeven. Inmiddels is er een ontwikkeling van aanbodgerichte hulp naar vraaggerichte hulp, waarbij ouders door de overheid worden gestimuleerd zich te ontwikkelen tot zorgonderhandelaars. Menige workshop in deze sector draagt tegenwoordig de titel: de klant is koning. Wanneer echter schraalhans keukenmeester is, zoals het geval is in de huidige zorginstellingen, valt er weinig te onderhandelen. Dat kan nog wel eens zorgen voor een spanningveld tussen hulpvragers en hulpverleners.

Oudervereniging
Met de verschuiving in denken over oorzaken van kinderpsychiatrische aandoeningen kwamen ouders binnen de vereniging Balans in de gelegenheid om zich van lot- en treurgenoten te ontwikkelen tot zelfbewuste zorgvragers die voor hun kinderen met adhd het recht op een goede behandeling claimen. Een voorbeeld daarvan is het kritische artikel dat in 1997 verscheen in Balans Belang — het tijdschrift van de vereniging — over de resultaten van het advies van de Gezondheidsraad inzake mbd (minimal brain dysfunction) van 12 jaar daarvoor. In dit advies van 1985 werden onder de noemer mbd zowel de kinderen geschaard die nu het etiket adhd krijgen opgeplakt, als de kinderen met motorische en leerstoornissen en de kinderen uit de restcategorie van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen die aangeduid wordt met de term pdd-nos (pervasive developmental disorder-not otherwise specified). Overigens wordt uit onderzoek inmiddels steeds duidelijker dat er bij deze stoornissen zelden sprake is van afgebakende categorieën. Veel vaker wel dan niet blijkt er sprake te zijn van overlap en comorbiditeit. Bij adhd is in 70% van de gevallen sprake van co-morbiditeit. Dit geeft aan dat ouders en hulpverleners zich wel eens afvragen of ze met de overkoepelende term mbd niet beter uit waren.

In 1997 was er nog steeds sprake van:

  • Het niet tijdig signaleren van de problemen door eerstelijnshulpverleners;
  • Het ontbreken van een structuur voor vroegdiagnostiek en —verwijzing;
  • Het ontbreken van diagnostische teams voor deze stoornissen;
  • Een verbrokkelde hulpverlening;
  • Gebrekkige samenwerking tussen zorg en onderwijs;
  • Onvoldoende specifieke scholing op het gebied van mbd/adhd et cetera;
  • Onvoldoende mogelijkheden voor begeleiding van ouders;
  • Onvoldoende residentiële plaatsen voor uit de hand gelopen opvoedingssituaties;
  • Enzovoort.

De conclusie in het bovengenoemde artikel in Balans Belang kon toen niet anders zijn dan dat het advies uit 1985 in de la was verdwenen en dat er met de aanbevelingen niets was gedaan. Ook medeschrijver van het destijds opgestelde advies, prof. dr. A.F. Kalverboer, kon niet anders dan toegeven dat hij uit een briefwisseling met het ministerie had begrepen dat de regering in 1985 op dat moment ‘geen prioriteit gaf aan het opvolgen van de adviezen van de Gezondheidsraad inzake mbd.’ Kalverboer drong er bij de vereniging Balans op aan opnieuw een adviesaanvraag te stimuleren en dan te zorgen dat het onderwerp wel op de politieke agenda zou worden gezet. Die situatie is nu gerealiseerd.

Het advies van de Gezondheidsraad
In 1998 werd opnieuw een commissie van de Gezondheidraad geïnstalleerd met de opdracht een advies uit te brengen inzake diagnostiek en behandeling van adhd. In november 2000 verscheen daarover het rapport waarin een tiental concrete aanbevelingen werd gedaan voor beleid betreffende inhoud en kwaliteit van zorg, het systeem van zorg en wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling.

Ten aanzien van de inhoud en kwaliteit van de zorg komen deze kort samengevat neer op het volgende:

  1. Diverse beroepsgroepen van artsen en van gedragswetenschappers in de hulpverlening dienen op korte termijn afspraken te maken over aanvullende richtlijnen met betrekking tot diagnostiek en behandeling van adhd;
  2. Voorzichtigheid is geboden bij de diagnostiek van jongeren onder de 5 jaar en ( jong) volwassenen;
  3. Betrouwbare, eenvoudig uit te voeren instrumenten voor signalering en verkennende diagnostiek dienen met spoed ontwikkeld te worden;
  4. Er is grote behoefte aan bijscholing programma's voor de eerste lijn op het gebied van de ggz in het algemeen en psychische en gedragsproblemen bij kinderen in het bijzonder, met prioriteit voor (verkennende) diagnostiek en psycho-educatie;
  5. De opleiding en nascholing van kinderartsen dient meer dan nu garantie te bieden voor voldoende deskundigheid op het gebied van diagnostiek en behandeling;
  6. De kwaliteitsbewaking van het voorschrijven van methylfenidaat dient geïntensiveerd te worden. De behandeling met methylfenidaat van verslaafden met adhd of zelfs zonder adhd dient uitsluitend in het kader van onderzoeksprojecten plaats te vinden;
  7. Opvoedingsondersteuning en interventieprogramma's op gedragstherapeutische basis voor groepen ouders en/of kinderen dienen verder ontwikkeld en geïmplementeerd te worden;
  8. Er dienen formele eisen gesteld te worden aan hulpverleners met gedragswetenschappelijke achtergrond die bij het bureaus Jeugdzorg en in de Jeugd-ggz de eerste diagnostiek en behandeling bij gedragsproblemen uitvoeren;
  9. Mede gezien de maatschappelijke discussie is goede voorlichting nodig aan een breed publiek over adhd en de verschillende behandelmethoden;
  10. Leerlingbegeleiders van onderwijs begeleidingsdiensten zullen meer dan nu ook gericht moeten zijn op individuele beoordeling en begeleiding.

Ten aanzien van het systeem van zorg beveelt de commissie brede samenwerking aan op diverse niveaus. Gezien de vele betrokkenen bij de hulp aan ouders en kinderen met adhd en de inhaalslag die gemaakt moet worden op het gebied van kennis over het beeld en de behandeling dient de overheid het ontwikkelen van een kenniscentrum op dit gebied te bevorderen. Dit kenniscentrum zal als taak moeten hebben voorlichting te geven aan zowel consumenten als professionals in gezondheidszorg, jeugdzorg en onderwijs over scholing, behandelmethoden, protocollen, mogelijkheden voor opvang, et cetera.
Ten aanzien van onderzoek en ontwikkeling is nader onderzoek naar de praktijk, zowel kwantitatief en kwalitatief, van diagnostiek en behandeling van kinderen met adhd dringend aangewezen. Ondermeer ook onderzoek naar veiligheid bij het voorschrijven van medicatie aan kinderen onder de zes jaar en volwassenen en de effecten van langdurig gebruik en van eventuele late effecten van vroeger gebruik.

Inmiddels heeft de minister in een standpunt naar aanleiding van dit advies de Tweede Kamer het volgende laten weten: ‘Ik onderschrijf van harte de aanbevelingen van de Gezondheidsraad. Veel aanbevelingen zullen door de diverse beroepsgroepen en organisaties in samenhang moeten worden uitgewerkt. De omvang alsmede de ernst van adhd noopt ertoe dat de uitwerking van de aanbevelingen voortvarend ter hand worden genomen. De overheid is primair verantwoordelijk om de organisatie — die moet leiden tot de gewenste verbeteringen — in gang te zetten. Ik reken het dan ook tot mijn verantwoordelijkheid die rol te vervullen in samenwerking met de staatsecretaris van vws en mijn collegae van andere ministeries, zoals bijvoorbeeld oc&w en Justitie.’

Het Trimbos-instituut en het nizw gaan in opdracht van vws een werkconferentie organiseren met als doel met vertegenwoordigers uit het onderwijs, de jeugdzorg en de jeugdgezondheidszorg een plan van aanpak te formuleren. Aan het plan van aanpak wordt een tijdpad gekoppeld. Er wordt door het Trimbos-instituut en nizw een voorbereidingsgroep voor de werkconferentie samengesteld. Deze voorbereidingsgroep gaat na de werkconferentie fungeren als klankbordgroep voor een periode van vier jaar.

Balans
Om terug te komen op de rol van de oudervereniging bij het ontwikkelen van beleid en het fungeren als zorgonderhandelaar, kan worden vastgesteld dat Balans zowel een functie zal vervullen in de bovengenoemde klankbordgroep, alsook het woord zal voeren op de werkconferentie. Daarmee werpt zij zich wederom op als bewaker van de kwaliteit van zorg aan kinderen (en volwassenen) met adhd.

Als laatste dient te worden opgemerkt dat waar hier in het bovenstaande een opsomming is gegeven van een aantal problemen en knelpunten niet onvermeld mag blijven dat kinderen met adhd ook hele leuke kinderen kunnen zijn en dat er heel veel ouders zijn die er in slagen ondanks alle problemen hun kinderen een flinke steun in de rug te geven. Door hier een steentje aan bij te dragen heeft Balans haar bestaansrecht de laatste jaren uitstekend bewezen.

  • Balans is een vereniging van ouders van kinderen met ontwikkelingsproblemen, leer- en gedragsstoornissen. De vereniging bestaat 14 jaar en is de laatste jaren explosief gegroeid tot inmiddels bijna 21.000 leden. De vereniging geeft onder andere een tijdschrift uit waarvan de auteur van het artikel hierboven hoofdredacteur is. Zij was eveneens de vertegenwoordiger van Balans in de commissie adhd van de Gezondheidsraad. http://www.balanspagina.demon.nl

Literatuur
1. Barkley RA (1990), A critique of current diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder: clinical and research implications. J Dev Behav Pediatr 11(6):343–52.
2. Gezondheidsraad: Diagnostiek en behandeling van adhd. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000; publicatienummer 2000/24.
3. Kalverboer in Balans Belang 49, september 1997.
4. Kooij en Paternotte, adhd bij volwassenen in kort bestek. Balans 2001.
5. Mulder en Paternotte (1998), Meer care dan cure: Gedragstherapeutische interventies bij kinderen en jeugdigen met adhd, in: Gunning.W.B. Behandelingsstrategieën bij kinderen en jeugdigen met adhd. Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN 90 313 2900 2.


Een nieuwe visie op het ontstaan van probleemgedrag
Handboek Klinische Psychologie (juni 1999)

1. Inleiding
Ontwikkelingspsychopathologie is de naam van een recent tot ontwikkeling gekomen wetenschappelijke discipline, die zich richt op het bestuderen van het ontstaan en het beloop van problematisch gedrag. Kenmerkend voor deze benadering is dat problematisch gedrag wordt bestudeerd vanuit een ontwikkelingsperspectief. Dat houdt in dat probleemgedrag wordt bezien tegen de achtergrond van normaal, leeftijdsspecifiek gedrag en als afwijking in leeftijdsovereenkomstige ontwikkeling wordt opgevat ( Cicchetti & Cohen, 1995). Een tweede karakteristiek is de sterke aandacht voor individuele patronen van problematische ontwikkeling ( Sroufe & Rutter, 1984).

Het tot ontwikkeling komen van deze nieuwe discipline betekent dat de twee traditionele benaderingen die in de psychopathologie worden gebruikt bij het beschrijven van probleemgedrag, namelijk de klinische en de empirische aanpak, worden aangevuld met een derde perspectief, waarin psychopathologie primair wordt beschreven in termen van afwijkingen in de ontwikkeling. Tot voor kort werd dit aspect sterk verwaarloosd. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat bij de beschrijving van klinische beelden vaak nauwelijks leeftijdsonderscheid wordt gemaakt. Harrington, Rutter en Fombonne (1996) constateren dat in de DSM-IV (APA, 1994) bij de formulering van diagnostische categorieën onvoldoende onderscheid wordt gemaakt tussen jonge kinderen, adolescenten en volwassenen. Dit negeren van het ontwikkelingsperspectief belemmert het verkrijgen van een juist inzicht in de gecompliceerde ontstaansachtergrond van veel stoornissen.

De ontwikkelingspsychopathologie steunt sterk op inzichten uit de systeemtheorie. Benadrukt wordt dat ontwikkeling moet worden bezien in termen van een open, niet-gedetermineerd systeem, dat in voortdurende wisselwerking staat met de omringende werkelijkheid. Dat betekent dat bepaalde eindfases in de ontwikkeling op geheel verschillende manieren bereikt kunnen worden en voorts, dat een eenmaal in gang gezette ontwikkeling niet vanzelf naar een (vastgelegd) eindstadium voert, maar van richting kan veranderen. Voorts baseert men zich op een modern ziektebegrip, dat benadrukt dat stoornissen multifactorieel bepaald worden, waarbij ook geldt dat risicofactoren een dimensioneel karakter hebben en dus werkzaam kunnen zijn binnen het normale en het pathologische.

De ontwikkelingspsychopathologie representeert tot op heden vooral een research oriëntatie, waarin overwegend longitudinaal onderzoek wordt uitgevoerd. Men volgt (klinische) groepen kinderen over een langere periode in de tijd. Een karakteristiek voorbeeld is het onderzoek van Cicchetti (bijv. Cicchetti, 1989) naar de effecten van kindermishandeling. Dit onderzoek is longitudinaal; kinderen worden dus over langere leeftijdsperioden gevolgd. Het onderzoek maakt gebruik van een ecologisch-transactioneel verklaringsmodel dat verschillende niveaus van beïnvloeding onderscheidt (gezin, buurt, samenleving) met uiteenlopende graden van nabijheid. Dat levert een gedifferentieerd beeld op omtrent het ontwikkelingsverloop.

Er zijn enkele onderwerpen waaromtrent inmiddels een omvangrijk bestand aan gegevens voorhanden is, zoals de ontwikkeling van kinderen van ouders met psychiatrische problematiek, de ontwikkeling die leidt tot agressie, antisociale gedragsstoornissen en delinquentie, de ontwikkeling van depressie en het ontwikkelingsperspectief van kinderen die opgroeien in uiterst ongunstige omgevingscondities.
2. Basisbegrippen
2.1. Ontwikkelingsperspectief
In de ontwikkelingspsychopathologie wordt probleemgedrag bezien vanuit een ontwikkelingsperspectief. Dat wil zeggen dat een expliciete visie omtrent de menselijke ontwikkeling het uitgangspunt vormt voor onderzoek en theorievorming naar het ontstaan en het beloop van probleemgedrag. Elementen uit dit ontwikkelingsperspectief zijn:
a.. Een normatieve opvatting omtrent ontwikkeling
Ontwikkeling wordt opgevat in termen van een reeks van opdrachten die elke persoon moet voltooien, namelijk het vervullen van ontwikkelingsopgaven. Een ontwikkelingsopgave houdt in: het verwerven van leeftijdsspecifieke, en in een aantal gevallen ook cultureel gedetermineerde, vaardigheden die betrekking hebben op specifieke domeinen van menselijk functioneren. Voorbeelden van ontwikkelingsopgaven zijn: het verwerven van veilige gehechtheid; leren omgaan met leeftijdgenoten; verwerven van culturele vaardigheden zoals rekenen en lezen; sekserol-identificatie ( Goudena, 1994). De term ‘ontwikkelingsopgave’ (of: ontwikkelingstaak) wordt geprefereerd boven een term als ‘mijlpaal’ in de ontwikkeling, omdat daarmee wordt aangegeven dat een persoon in ontwikkeling zich actief moet inzetten voor het bereiken van de volgende fase in de ontwikkeling.
Wie een ontwikkelingsopgave vervult, verwerft daarmee structurele kwaliteiten, die het mogelijk maken om leeftijdsadequaat gedrag te vertonen. Bijvoorbeeld: het verwerven van veilige gehechtheid leidt ertoe dat een kind een positief intern cognitief model opbouwt omtrent zijn relatie met anderen. Dat positieve beeld vormt de basis voor verdere exploratie van de wereld, hetgeen karakteristiek is voor kinderen tussen een en twee jaar. Het niet met succes voltooien van een opgave kan leiden tot disfunctioneren en kan daardoor het welbevinden aantasten.
Ontwikkelingsopgaven zijn voor een deel cultureel bepaald. Zo geldt dat in onze westerse samenleving veel betekenis wordt gehecht aan bijvoorbeeld het verwerven van zelfstandigheid en autonomie, terwijl elders aanpassing aan de groep en het respecteren van de traditie veel meer betekenis heeft als ontwikkelingsopgave.
Dit concept is natuurlijk niet nieuw. Men sluit hier aan bij het werk van onder meer Erikson (o.a. Erikson, 1968). Een verschil is een veel sterkere empirische oriëntatie en voorts ontbreken expliciete noties omtrent de aard van de dynamiek van de ontwikkeling, bijvoorbeeld in de vorm van aansluiten bij de psychodynamische traditie, zoals dit het geval was bij Erikson.
b.. Het levensloopperspectief
Ontwikkelingstaken hebben betrekking op de hele levensloop van de mens. Dat wil zeggen dat ontwikkeling niet eindigt op een bepaalde leeftijd, maar dat in elke leeftijdsperiode ontwikkelingstaken zijn te vervullen. Verder geldt dat verworven kwaliteiten niet het karakter hebben van ‘eens en voor altijd’, met een automatische garantie voor een verdere succesvolle ontwikkeling. Eigenschappen die zijn verworven worden in de loop van de ontwikkeling voortdurend op de proef gesteld, bijvoorbeeld doordat zich nieuwe omstandigheden voordoen. Wel is het zo dat het positief afronden van een ontwikkelingsopgave de kans op succes bij een volgende ontwikkelingsopgave vergroot.
c.. Een transactioneel ontwikkelingsmodel
Ontwikkeling wordt opgevat als een dynamisch proces. Het is de resultante van een groot aantal interacterende factoren. Transactioneel houdt in dat op de ontwikkeling inwerkende factoren pas in dat proces van interactie hun betekenis krijgen en dat afhankelijk van de momentane constellatie hun bijdrage aan en invloed op de ontwikkeling kan veranderen. Dat geldt ook die factoren die men kan aanduiden als biologische (zoals genetische). Ook die staan in wisselwerking, bijvoorbeeld met omgevingsfactoren, en oefenen pas in dat proces van interactie hun invloed uit.
2.2. Ontwikkelingstraject
In de ontwikkelingspsychopathologie wordt probleemgedrag beschouwd als het resultaat van een deviant verlopend ontwikkelingsproces. Het niet met succes afronden van een ontwikkelingstaak leidt tot een verhoogde kans op falen bij een volgende ontwikkelingstaak. Pathologie verwijst naar het herhaald niet met succes afronden van ontwikkelingstaken. De term ‘ontwikkelingstraject’ verwijst naar een (eventueel deviant verlopend) ontwikkelingspad. Deze metafoor past in het beeld van ontwikkeling als een zich steeds opnieuw en steeds verder vertakkende boom. Sommige vertakkingen representeren gezonde, normale ontwikkeling; andere leiden rechtstreeks naar een pathologische uitkomst. Het is ook mogelijk dat een vertakking die normaal oogt toch (plotseling) afbuigt naar disfunctioneren, terwijl omgekeerd een ogenschijnlijk naar pathologie leidende weg een wending neemt naar een normale uitkomst ( Sroufe, 1997).

Om de dynamiek van ontwikkelingstrajecten te beschrijven worden vaak de termen equifinaliteit en multifinaliteit gebruikt ( Cicchetti & Rogosch, 1996). De term equifinaliteit verwijst naar het gegeven dat in zo’n open systeem eenzelfde eindtoestand op verschillende manieren kan wordt bereikt. In de ontwikkelingspsychopathologie is dus geen plaats voor de gedachte dat er een standaard ontwikkelingstraject zou zijn dat leidt tot bijvoorbeeld het klinisch beeld van de antisociale gedragsstoornis. Multifinaliteit duidt op het verschijnsel dat individuen die zich aanvankelijk op hetzelfde ontwikkelingstraject lijken te bevinden, toch uit kunnen komen bij heel onderscheiden (voorlopige) eindtoestanden. Dat hangt samen met het feit dat in een open systeem de invloed van factoren die op de ontwikkeling ervan inwerken, afhankelijk is van de toestand en de organisatie van het systeem. Eenzelfde factor, bijvoorbeeld een ingrijpende levensgebeurtenis als het verlies van een ouder of een kind, kan heel verschillende effecten hebben, afhankelijk van bijvoorbeeld de omgeving waarin de persoon zich bevindt.
2.3. Risicofactoren
De term risico (of bedreiging) verwijst in de ontwikkelingspsychopathologie naar factoren die een negatieve en de verdere ontwikkeling verstorende uitwerking kunnen hebben. Epidemiologisch onderzoek heeft een groot aantal risicofactoren aan het licht gebracht, van zeer uiteenlopende aard. In geval van het ontstaan van pathologie zijn er meestal meerdere risicofactoren gezamenlijk werkzaam. Men spreekt in dit verband van cumulatief risico. Ter illustratie het volgende voorbeeld:

Onderzoek naar het ontwikkelingstraject dat leidt naar ernstig probleemgedrag in de vorm van antisociale gedragsstoornissen toont aan dat er een ontwikkelingspad is dat wordt gekenmerkt door vroeg optredend (dat wil zeggen: al in de voorschoolse periode zich manifesterend) externaliserend, onaangepast en disruptief gedrag. Dat blijkt vaak het begin te zijn van een ontwikkelingstraject dat tijdens de schoolperiode wordt gekenmerkt door hyperactiviteit en vooral ook door slechte relaties met leeftijdsgenootjes, en dat vervolgens in de adolescentie en vroege volwassenheid uitmondt in probleemgedrag dat zich manifesteert in agressie, in het klinisch beeld van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en uiteindelijk in delinquentie. Epidemiologisch onderzoek toont voorts ook aan dat in dit geval van al heel vroeg optredend probleemgedrag meerdere factoren een mogelijk causale rol spelen. Vaak horen deze kinderen tot het lastige temperamentstype, is er sprake van een (soms extreem) slechte gezinsconstellatie, hetgeen zich manifesteert in een gebrek aan discipline in het gezin in combinatie met onenigheid tussen de ouders. Verder is er vaak sprake van geringe scholing van de ouders en van geen of weinig beroepsperspectief in samenhang met armoede, slechte woon- en vooral buurtomstandigheden terwijl er ook wellicht sprake is van genetische belasting ( Patterson, 1996).

Ons voorbeeld maakt duidelijk dat sommige van deze risicofactoren een min of meer chronisch karakter hebben. Kinderen die zich in zo’n situatie bevinden zijn daarom kwetsbaar. Er is bij hen mede daardoor sprake van een verhoogd risico op het ontwikkelen van probleemgedrag. Voorts is het zo dat risicofactoren zich veelal op meerdere domeinen (biologie, de gezinscontext, de buurt, de samenleving in zijn geheel) bevinden.
Risicofactoren werken op de ontwikkeling in doordat ze als het ware een ketting van gebeurtenissen in werking stellen, die vaak ook indirecte effecten hebben die van minstens zoveel betekenis zijn als de directe inwerking van de risicofactor. Zo blijkt uit onderzoek van meisjes die in kinderbeschermingstehuizen zijn opgevoed (hetgeen op zich een risicofactor is doordat het gebrek aan continuïteit in de leiding in zo’n tehuis het gevaar van onvoldoende binding met volwassenen in zich bergt) dat sommigen aan die situatie proberen te ontsnappen door op heel jeugdige leeftijd een relatie aan te gaan met een meestal zeer problematische partner, hetgeen een verhoogde kans meebrengt op zwangerschap, vroegtijdig schoolverlaten en (later) geringe beroepsperspectieven.

Het is overigens niet eenvoudig om de mogelijke bijdrage van een afzonderlijke risicofactor aan het ontstaan en het instandhouden van probleemgedrag vast te stellen. Veel risicofactoren zijn niet specifiek voor een bepaalde vorm van probleemgedrag. Problematisch gezinsfunctioneren bijvoorbeeld is zo’n factor die men aantreft in heel uiteenlopende ontwikkelingstrajecten en is derhalve gerelateerd aan het ontstaan van uiteenlopende vormen van pathologie. Verder is het patroon van onderlinge versterking en mediëring van die risicofactoren heel moeilijk te ontrafelen. Een belangrijke en tot op heden nog niet afdoende beantwoorde vraag bijvoorbeeld is of armoede een zelfstandige risicofactor is dan wel een epifenomeen van vooral de geringe scholing en geringe

beroepsmogelijkheden van ouders, veelal in combinatie met scheiding en het ontstaan van eenoudergezinnen.
Bij dit alles dient te worden bedacht dat al dit onderzoek correlationeel van aard is en dat om die reden nader onderzoek nodig is naar de richting van de causale samenhang. Zo is het denkbaar dat onenigheid tussen ouders niet de oorzaak, maar juist het gevolg is van probleemgedrag van kinderen, bijvoorbeeld samenhangend met het moeilijke temperament van een kind ( Rutter, 1994).
2.4. Protectieve mechanismen
Naast risicofactoren zijn er ook factoren die juist voorkomen dat risicofactoren werkzaam worden. Men spreekt in dit verband van protectieve (beschermende) factoren en mechanismen. Protectieve mechanismen vormen een buffer tegen de inwerking van risicofactoren. Het gaat in geval van protectie niet zozeer om één of enkele positieve factoren, maar veeleer om het doorbreken van de werking van het netwerk van risicofactoren doordat zich de mogelijkheid van een positieve ontwikkeling opent. Een voorbeeld ter illustratie: Het door ons zojuist vermelde epidemiologisch onderzoek naar delinquent gedrag toont weliswaar aan dat het zeer vroegtijdig optreden van probleemgedrag een voorspeller is van later (ernstiger) probleemgedrag, maar dergelijk onderzoek demonstreert ook dat er geen sprake is van gedetermineerdheid. Voor ongeveer de helft van de kinderen geldt dat ze tijdens de ontwikkeling alsnog een traject inslaan dat niet uitmondt in de continuering van hun problematische aanpassing.

Kennelijk is er in deze gevallen sprake van de aanwezigheid van voldoende protectieve mechanismen, die leiden tot wat wel wordt genoemd een ‘keerpunt’ in de ontwikkeling ( Rutter, 1994). Ook hier geldt weer dat protectieve factoren van heel verschillende aard kunnen zijn en zich op uiteenlopende domeinen kunnen bevinden, zoals het gaan bezoeken van een school met veel aandacht voor potentiële probleemkinderen waardoor de kans op een succesvolle schoolloopbaan sterk toeneemt. In het zojuist genoemde onderzoek naar de ontwikkeling van meisjes uit kinderbeschermingstehuizen bleek dat latere succesvolle aanpassing samenhing met het voltooien van een schoolopleiding, het hebben van een baan en het bewust kiezen van een niet-problematische partner ( Rutter, Quinton & Hill, 1990).
2.5. Veerkracht ( resilience)
De term veerkracht verwijst naar het vermogen van een individu om zich ondanks de aanwezigheid van risicofactoren normaal te ontwikkelen. Veerkracht betekent niet dat er zoiets is als een (aangeboren) eigenschap waarover men in meerdere of mindere mate beschikt. Veerkracht ontwikkelt zich als een product van het in interactie met de omgeving met succes afronden van ontwikkelingsopgaven. Immers, het afronden van een ontwikkelingstaak betekent dat men met succes een periode van stress en van uit evenwicht zijn heeft overwonnen. Succes leidt ertoe dat iemand beter in staat is om ontwikkelingsbedreigende factoren het hoofd te bieden.
3. Psychosociale problemen als uitkomst van een ontwikkelingstraject
Aan de hand van een voorbeeld, ontleend aan onderzoek (o.a. Loeber & Hay, 1994) naar het ontstaan en het beloop van agressief en antisociaal gedrag, verhelderen we de aard van de inzichten die door onderzoek in de ontwikkelingspsychopathologie naar voren wordt gebracht. Dit onderzoek bouwt voort op het al veel langer bekende gegeven dat er bij jonge kinderen, tussen het eerste en het tweede levensjaar, als gevolg van de groeiende autonomie en zelfstandigheid van het kind, een ‘natuurlijke’ neiging is tot verzet tegen ouders en leeftijdsgenoten. Er zijn aanzienlijke verschillen tussen kinderen in dit oppositionele gedrag. Die verschillen betreffen de intensiteit, de mate van reactiviteit dan wel de vraag of agressie proactief is, en de mate waarin verzet en oppositie typerend zijn voor het gedrag van het kind.

In de loop van de ontwikkeling, mede afhankelijk van de biologische basis van het gedrag, de omgeving waarin het kind opgroeit en onder invloed van het proces van afronding van de successieve ontwikkelingstaken, krijgt dergelijk oppositioneel gedrag al dan niet een zekere stabiliteit en kan zich een ontwikkelingstraject aftekenen dat kan uitmonden in ernstige gedragsstoornissen en delinquentie. Wat betreft de biologische basis is er voldoende evidentie die aannemelijk maakt dat een moeilijk temperament in combinatie met een daar niet op berekende omgeving een risicofactor is. Hetzelfde geldt voor het effect van autoritaire gezinsopvoeding in verband met agressie en oppositioneel gedrag. Van speciale betekenis is de ontwikkelingstaak waar kinderen op de leeftijd van zo rond de vier jaar voor staan als ze naar school gaan en bevredigende relaties met leeftijdsgenootjes op moeten bouwen. Kinderen die daar niet in slagen lopen het gevaar tot de groep verworpen kinderen te gaan behoren, die zich in relatief isolement in de groep bevinden met als gevolg een verhoogd risico op het zoeken van aansluiting bij andere geïsoleerde en vaak ook agressieve of hyperactieve leerlingen.

Loeber (zie voor een samenvatting o.a. Loeber & Hay, 1994) onderscheidt op grond van zijn omvangrijk longitudinale onderzoek drie ontwikkelingstrajecten die uiteindelijk leiden naar antisociale gedragsstoornissen en agressief gedrag. Een ervan noemden we al in de vorige paragraaf, namelijk het traject dat op heel jonge leeftijd begint en dat door Loeber met de term autoriteitsconflict wordt gekarakteriseerd. Kenmerkend is aanvankelijk ongehoorzaamheid, later uitlopend in spijbelen, weglopen, laat thuiskomen enzovoort. Een tweede pad dat later inzet is dat van de openlijke agressie, beginnend met pesten en het lastig vallen van anderen, vervolgens overgaand in echt vechten en eindigend in openlijke geweldspleging of verkrachting. Er is een derde pad, dat loopt van minder openlijke agressie in de vorm van winkeldiefstal, frequent liegen, via vandalisme naar min of meer delinquent gedrag in de vorm van diefstal, inbreken en oplichterij. Opvallend is voorts dat de prevalentie bij jongens veel groter is dan bij meisjes en ook dat er sprake is van aanzienlijk comorbiditeit met andere stoornissen, in het bijzonder met hyperactiviteit. Overigens vindt ook Loeber dat lang niet alle kinderen die zich in een van de drie ontwikkelingstrajecten bevinden ook uiteindelijk in pathologie belanden. Met name na de puberteit is er vaak sprake van een verandering in traject en slaan personen een pad in dat alsnog leidt tot beëindiging van het probleemgedrag.

Dergelijk onderzoek ondersteunt de claim van de ontwikkelingspsychopathologie dat ze een belangrijke aanvulling levert op de twee bekende benaderingen uit de psychopathologie. In de eerste plaats is belangrijk dat dit onderzoek duidelijk maakt dat probleemgedrag en pathologie niet verwijst naar gedrag dat in termen van retardatie of regressie beschreven moet worden. Integendeel, problematische ontwikkelingstrajecten representeren wel degelijk ontwikkeling, groei, differentiatie in gedrag en transities naar nieuwe fasen in de ontwikkeling waarin nieuwe en complexere gedragsvormen ter beschikking komen. Psychopathologie betekent niet onrijp gedrag of terugval naar of fixatie op eerdere gedragsvormen.

Dergelijk longitudinaal onderzoek, karakteristiek voor de ontwikkelingspsychopathologie, levert voorts als belangrijke bevinding op dat niet zozeer de symptomatologie maar het patroon van ontwikkeling van het gedrag over de tijd karakteristiek is voor de stoornis. Dit type onderzoek toont aan dat er continuïteit is tussen normaal en problematisch gedrag. Immers, vrijwel alle kinderen en adolescenten vertonen op enigerlei moment in hun ontwikkeling gedrag dat overeenkomt met symptomen uit het klinisch beeld van agressie en antisociale gedragsstoornissen. Wat opvalt bij kinderen uit het ontwikkelingstraject dat uiteindelijk in agressie en delinquentie uitmondt, is dat bij hen oppositioneel gedrag pervasief is: het is intenser en proactief in plaats van reactief.
Een volgende belangrijke bevinding, die we reeds eerder noemden, is dat een niet gering aantal personen in hun ontwikkelingstraject verandert, zowel in de richting van een normale ontwikkeling als, soms zelfs onverwacht en in een later stadium van de ontwikkeling, alsnog in de richting van probleemgedrag en pathologie. Verandering blijkt mogelijk. Er is niet sprake van gedetermineerdheid van ontwikkeling. Deze belangrijke bevinding, die inmiddels in tal van onderzoeken met betrekking tot uiteenlopende groepen risico kinderen is bevestigd, verwijst naar het belangrijke algemene ontwikkelingspsychologische probleem van continuïteit en verandering in de ontwikkeling. Rutter (1994) wijst er op dat het aannemelijk is dat zich tijdens de ontwikkeling een zekere stabiliteit voordoet in onderliggende biologische en cognitieve structuren die betrekking hebben op zaken zoals taal,

informatieverwerkingscapaciteit en dergelijke. Daar komt bij dat er in tal van gevallen ook sprake is van een zekere stabiliteit in de condities, zoals bijvoorbeeld omgevingsinvloeden, die inwerken op de ontwikkeling van dit soort functies.

Tegelijkertijd nemen we voortdurend transities waar, die vooral aan de orde zijn als een individu voor een nieuwe ontwikkelingstaak staat. Tijdens zo’n verandering worden er nieuwe vaardigheden geleerd en nieuwe onderliggende, bijvoorbeeld cognitieve structuren gevormd, maar gaat het evenzeer om veranderingen in het biologische (bijvoorbeeld hormonale) substraat. Transities representeren een kwalitatieve verandering en daarmee een discontinuïteit in de ontwikkeling. Leren lezen bijvoorbeeld opent letterlijk een nieuwe wereld voor kinderen, waardoor de ontwikkeling op een hoger plan kan komen.

Deze discontinuïteiten spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling en vormen de kern van het ontwikkelingsperspectief dat aan de ontwikkelingspsychopathologie ten grondslag ligt. Tijdens dit soort transities in de ontwikkeling kan een ander ontwikkelingspad worden ingeslagen, bijvoorbeeld omdat een transitie een risico vormt als het individu het proces van stress en gebrek aan evenwicht dat ermee gepaard gaat niet goed doorstaat. Dergelijke transities zijn te onderscheiden van (onverwachte) wendingen in de levensloop. Transities hebben betrekking op interindividuele, in de populatie aan te treffen veranderingen in ontwikkelingsverloop, terwijl het concept wendingen verwijst naar (soms onverwachte) veranderingen op individueel niveau, veelal ten gevolge van veranderingen in de omstandigheden waarin de persoon zich bevindt. Zo’n verandering biedt voor hem of haar de mogelijkheid om positieve (of negatieve) ervaringen op te doen die de koers van de (problematische) ontwikkeling kunnen veranderen. Factoren waarvan bekend is dat ze een wending kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld: succesvolle scholing, een succesvol huwelijk, tienerzwangerschap, verhuizen, het vinden van werk. Dergelijke veranderingen vormen, zoals we al eerder opmerkten, vaak een ketting die het levensperspectief en de ontwikkelingskansen positief of negatief kunnen veranderen. De keten school, werk en een succesvol huwelijk is daarvan een goed voorbeeld.

Stressvolle levensgebeurtenissen, zoals de dood van verwanten, scheiding, natuurrampen en dergelijke, kunnen de loop van de ontwikkeling beïnvloeden. Hun invloed lijkt echter vooral te bestaan uit het versterken van tendensen die al aanwezig waren.
4. Ter afronding
Ontwikkelingspsychopathologie is een nog jonge discipline met een ambitieus onderzoeksprogramma dat nog maar zeer ten dele is uitgevoerd. Het is stellig zo dat het onderzoek interessante nieuwe gezichtspunten heeft opgeleverd. Voorts geldt dat het niet belast is met een lang verleden van tradities en paradigma’s. Dat maakt het mogelijk echt een nieuwe start te maken in het onderzoek. Opvallend is bijvoorbeeld dat in de ontwikkelingspsychopathologie vanaf het begin het belang van de verwevenheid van de biologische en vooral ook van de genetische basis van gedrag met de omgeving is benadrukt. Men wordt veel minder dan in andere disciplines gehinderd door een verleden dat is gedomineerd door de vruchteloze nature-nurture discussie.

Het staat echter buiten kijf dat een ambitieuze en energieke start niet betekent dat niet nog een lange weg te gaan is. Het is duidelijk dat er verschillende thema’s zijn die nog op bewerking wachten. Dat geldt in het bijzonder voor de (geringe) relevantie voor de klinische praktijk. Van een rechtstreekse bijdrage aan die praktijk is nog geen sprake, omdat tot op heden nog weinig aandacht is besteed aan de toepassing van onderzoeksgegevens in de vorm van behandelingen. Voorts is aan zaken als leeftijdsspecifieke classificatie van probleemgedrag nog geen aandacht besteed. Wellicht hangt dat samen met het feit dat het realiseren van een centrale doelstelling van het ontwikkelingspsychopathologisch onderzoeksprogramma, namelijk het opsporen van causale ketens die ten grondslag liggen aan ontwikkelingstrajecten, geen eenvoudige zaak blijkt te zijn. In het onderzoek ligt het accent nog sterk op het detecteren van risicofactoren; met beantwoording van vragen naar de onderlinge verwevenheid van die factoren, naar hun lange- termijnwerking en de aard van de buffering door protectieve mechanismen is nog maar nauwelijks een begin gemaakt. De beantwoording van deze vragen betekent gecompliceerde en kostbare onderzoeksopzetten. Longitudinaal onderzoek van voldoende omvang en fijnmazigheid is immers vereist.

Dit alles neemt niet weg dat de ontwikkelingspsychopathologie een fascinerende nieuwe discipline is die boeiende inzichten biedt op het terrein van het ontstaan en beloop van problematisch gedrag.
Literatuur
1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition). Washingtong DC: Author.
2. Cichetti, D. (1989). How research on maltreatment has informed the study of child development. In D. Cicchetti & V. Carlson (Eds), Child maltreatment (pp 377-432). Cambridge Universal Press.
3. Cicchetti, D., & Cohen, D.J. (1995). Perspectives on developmental psychopathology. In D. Cicchetti & D.J. Cohen (Eds.), Developmental Psychopathology. Deel 1 (pp. 3-23). New York: Wiley.
4. Cicchetti, D. & Rogosch, F.A. (1996). Equifinality and multifinality in developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 8, 597-600.
5. Erikson, E.H. (1968). Identity, youth and crisis. New York: Norton
6. Goudena P.P. (1994). Ontwikkelingsopgaven en opvoedingsopgaven. In J.Rispens, P.P.Goudena, & J.H.A. Groenendaal (Red.), Preventie van psychosociale problemen bij kinderen en jeugdigen (pp. 59-70). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
7. Harrington, R., Rutter, M. & Fombonne, E. (1996). Developmental pathways in depression: Multipele meanings, antecedents, and endpoints. Development and Psychopathology, 8, 601- 616.
8. Loeber, R. (1991). Questions and advances in the study of developmental pathways. In D.Cicchetti & S. L. Toth ( Eds.), Rochester symposium on developmental psychopathology. Deel 3. Models and integrations. (pp.97-117). Hillsdale: Erlbaum.
9. Loeber, R., & Hay, D.F. (1994). Developmental approaches to agression and conduct problems. In M. Rutter & D.F. Hay (Eds.), Development through life. A handbook for clinicians. (pp.488-517). Oxford: Blackwell.
10. Patterson, G. (1996). Some characteristics of a developmental theory for early onset delinquency. In M.F.Lenzenweger & J.J.Haugaard (Eds.), Frontiers of developmental psychopathology (pp.81-125). New York: Oxford University Press.
11. Rutter, M. (1993). Developmental psychopathology as an organizing research concept. In D. Magnusson & P.Casaer (Eds.), Longitudinal resarch on individual development (pp.127-153). New York: Cambridge University Press.
12. Rutter, M. (1994). Continuities, transitions and turning points in development. In M.Rutter & D.F. Hay (Eds.), Development through life. A handbook for clinicians (pp. 1-26). Oxford: Blackwell.
13. Rutter, M. (1996). Developmental psychopathology: Concepts and prospects. In M.F. Lenzenweg & J.J.Haugaard (Eds.), Frontiers of developmental psychopathology (pp. 209- 239). New York: Oxford University Press.
14. Rutter, M., Quinton, D., & Hill, J. (1990). Adult outcome of institution-reared children: Males and females compared. In L. Robin & M.Rutter (Eds.), Straight and devious pathways from childhood to adulthood (pp. 135-157). Cambridge: Cambridge University Press.
15. Sroufe, L.A. (1997). Psychopathology as an outcome of development. Development and psychopathology, 9, 251-268.
16. Sroufe, L.A., & Rutter, M. (1984). The domain of developmental psychopathology. Child Development, 55, 17-29.


- http://www.aalst.be/notelaar/Projecten/Gedragsproblemen.pdf

Unless otherwise stated, the content of this page is licensed under Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License